La División de Recursos Civiles

La División de Recursos Civiles (Civil Remedies Division, CRD) proporciona asistencia legal y administrativa a los Jueces de Derecho Administrativo (Administrative Law Judge, ALJ) de la Junta Departamental de Apelaciones.  Los ALJ son calificados conforme a la Ley Federal de Procedimiento Administrativo para realizar audiencias oficiales.  Por lo general, la sentencia del ALJ es una sentencia inicial que puede apelarse ante la Junta. Si la sentencia del ALJ no es apelada, constituye la sentencia administrativa definitiva.

Naturaleza de la cantidad de casos

La jurisdicción del ALJ incluye las apelaciones de sanciones pecuniarias civiles (civil monetary penalty, CMP) y otras medidas de cumplimiento tomadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) contra proveedores de residencias para ancianos, laboratorios clínicos, agencias de atención médica a domicilio y otros proveedores de atención médica.  Las medidas tomadas por Organizaciones Revisoras Independientes de Pares también pueden apelarse ante el ALJ.  Por otro lado, los jueces deciden los casos con relación a las medidas de exclusión y las CMP impuestas por la Oficina del Inspector General del HHS (Office of the Inspector General, HHS IG) que involucren médicos individuales y otros proveedores de atención médica, así como los casos de la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA) o del “dumping contra los pacientes”.

Los ALJ realizan audiencias en donde las partes pueden impugnar los siguientes tipos de acciones:

• determinaciones de fraude, abuso e incumplimiento por parte del HHS IG o los CMS;
• determinaciones sobre la inscripción y revocación de proveedores de Medicare por parte de los CMS;
• desvinculaciones o la negativa a otorgar o continuar la financiación federal por presuntas violaciones de los derechos civiles;
• determinaciones conforme a la Ley del Programa de Recursos Civiles contra Fraudes;
• determinaciones de los CMP por parte de la Administración del Seguro Social (Social Security Administration, SSA) y el Centro de Productos de Tabaco (Center for Tobacco Products, CTP) mediante un contrato entre agencias; y
• determinaciones conforme a la Ley de Igualdad de Acceso a la Justicia relacionadas con los procedimientos del HHS IG.

Los ALJ también pueden proporcionar audiencias y emitir sentencias iniciales del organismo respecto a las sanciones pecuniarias civiles propuestas por los CMS conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996. Estas sentencias del ALJ pueden ser revisadas por el Administrador de los CMS o su delegado. Los ALJ también pueden realizar audiencias para revisar las determinaciones locales de la cobertura (Local Coverage Determination, LCD) promulgadas por contratistas de Medicare, incluyendo intermediarios fiscales y aseguradoras.  Por otro lado, los ALJ proporcionan audiencias en determinados casos de cobranza de deudas entablados por la SSA y el HHS que involucren empleados que no sean de la unidad de negociación y deudas que requieran un funcionario de audiencia independiente.  Las sentencias de los ALJ en estos casos representan la decisión definitiva del organismo.

Resolución del caso y audiencias

Los casos del ALJ se resuelven de diversas maneras, incluyendo mediante la conciliación voluntaria por las partes, presentaciones oficiales o audiencias en persona.  Las audiencias son contenciosas y pueden implicar que haya un testimonio pericial.  Los procedimientos se transcriben y típicamente vienen seguidos por una sesión informativa posterior a la audiencia.  Si bien la División tiene sede central en Washington, D. C., los ALJ pueden realizar audiencias mediante el uso de la tecnología de videoconferencia (video teleconferencing, VTC).  Los ALJ determinan el momento y lugar de la audiencia y se hace todo el esfuerzo por elegir un lugar de VTC que se adapte a todas las partes y los testigos. La mayoría de las sentencias dictadas por los ALJ pueden apelarse ante la Junta Departamental de Apelaciones y posteriormente ante los tribunales federales.

Reglamentaciones y procedimientos

Por lo general, las reglamentaciones que rigen los casos donde los CMS son una parte interviniente se hallan en el Título 42 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations, C.F.R.), Parte 498; la revisión de LCD se rige por el Título 42 del C.F.R., Parte 426; las reglamentaciones que rigen los casos donde el Inspector General del HHS es una parte interviniente se hallan en el Título 42 del C.F.R., Parte 1005; las reglamentaciones que rigen los casos donde el CTP es una parte interviniente se hallan en el Título 21 del C.F.R., Parte 17; y el Título 20 del C.F.R., Parte 498 se aplica en aquellos casos en los que el Inspector General de la Administración del Seguro Social (SSA IG) es una parte interviniente.  Los Procedimientos de la División de Recursos Civiles y las órdenes previas a la audiencia del ALJ pueden imponer algunos requisitos adicionales. Si bien las normas de estas cantidades de casos son similares en varios aspectos, existen algunas diferencias notables.  Es importante al litigar un caso ante un ALJ revisar y familiarizarse plenamente con los procedimientos de la CRD (incluyendo los requisitos para la presentación electrónica, según corresponda) y las reglamentaciones específicas que rigen el caso.