Pautas: Revisión de apelación para las sentencias de los jueces de derecho administrativo que afectan la participación de un proveedor en el programa de Medicare

Temas de esta página: Introducción | Presentación de documentos ante la Junta; notificación de documentos | Inicio del proceso de revisión | Desarrollo del registro de la apelación | Finalización del proceso de revisión

Introducción

La Sección 1866 (j) de la Ley de Seguridad Social, y las enmiendas realizadas por la Sección 936 de la Ley de Mejoras sobre Medicamentos Recetados y Modernización de Medicare de 2003, autoriza al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos a establecer un proceso de inscripción en el programa de Medicare de proveedores de servicios. Cualquier proveedor potencial, existente o futuro, tiene derecho a una audiencia si está insatisfecho con una determinación respecto a la denegación o revocación de los privilegios de facturación de Medicare realizada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) o uno de sus contratistas tras la reconsideración de una determinación inicial. Consulte el Título 42 del Código de Reglamentos Federales (Code of Federal Regulations, C.F.R. § 498.2. Un juez de derecho administrativo (administrative law judge, ALJ) ofrecerá un audiencia de conformidad con el Literal D del Título 42 del C.F.R. Parte 498. Una parte insatisfecha (o una de las entidades señaladas anteriormente o los CMS o uno de sus contratistas) puede solicitar una revisión de la sentencia del ALJ a la Junta Departamental de Apelaciones (Junta). Estas pautas se han diseñado para ayudar a las partes a comprender y cumplir los procedimientos establecidos en el Literal E del Título 42 del C.F.R., Parte 498, respecto a la revisión de la Junta. Estas pautas también se aplican a la apelación de una sentencia del ALJ que involucre la revocación de privilegios de facturación que resulte en la rescisión de un acuerdo de proveedor correspondiente.

Si tiene preguntas sobre estas pautas, puede llamar a la abogada de la División de Apelaciones, Carolyn Reines-Graubard, al (202) 565-0116.

Presentación de documentos ante la Junta; notificación de documentos

Una parte puede presentar cualquier documento ante la Junta, incluyendo una solicitud de revisión, un escrito o una solicitud de prórroga, a través de cualquiera de los dos métodos siguientes:

• mediante el envío del documento por un servicio de entrega comercial o correo postal (o, en circunstancias limitadas, por fax), a la Junta a su dirección de Washington, D. C.; o
• mediante la presentación del documento en forma electrónica utilizando el sistema de presentación electrónica (E-File) de la Junta, denominado “sistema de presentación electrónica de la DAB”.

Para consultar las instrucciones generales sobre cómo acceder y utilizar el sistema de presentación electrónica de la DAB, lea las instrucciones de presentación electrónica de la Junta.

A continuación se describen las normas y los requisitos que rigen cada método de presentación, así como las normas de notificación de un documento a una parte.

Notificación y presentación por servicio de entrega comercial o correo postal (o por fax en determinados casos)

(a) Una presentación no electrónica se considera “presentada” ante la Junta en la fecha del sello postal, la fecha de envío por correo registrado o certificado, la fecha de depósito en un servicio de entrega comercial, o la fecha de envío de un fax (conforme sea permitido).

(b) Todas las presentaciones no electrónicas a la Junta deben dirigirse a:

Department of Health and Human Services
Junta Departamental de Apelaciones, MS 6127
División de Apelaciones
330 Independence Avenue, S.W.
Cohen Building, Room G-644
Washington, D.C. 20201

Los facsímiles deben enviarse al (202) 565-0238. No envíe por fax una presentación que tenga más de 10 páginas.

(c) Cuando presente un documento por medios no electrónicos, envíe el original y dos copias del documento a la Junta y una copia a la otra parte. (En caso de enviar su presentación por fax, deben enviarse por correo postal las dos copias requeridas). Incluya en cualquier presentación a la Junta una declaración expresando que ha enviado una copia a la parte contraria.

Notificación y presentación electrónica mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB

(a) Cualquier documento, incluyendo una solicitud de revisión, se considerará presentado ante la Junta en un día determinado si es cargado en el sistema de presentación electrónica de la DAB antes de las 11:59 p. m. (inclusive), hora del Este, de ese día.

(b) Si la parte no federal presenta una solicitud de revisión en forma electrónica a través del sistema de presentación electrónica de la DAB, ambas partes deben realizar todas las presentaciones futuras mediante ese método y se considerará que han consentido en la notificación electrónica de documentos relacionados con la apelación a través del sistema de presentación electrónica de la DAB (incluyendo documentos de la Junta).

(c) Aunque la parte no federal haya elegido presentar una solicitud de revisión por el servicio de entrega comercial o correo postal, los CMS pueden presentar su escrito de respuesta y otros documentos relacionados con la apelación en forma electrónica mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB, pero también deben enviar la notificación de copias impresas de sus presentaciones a la parte no federal antes de las fechas de vencimiento (inclusive) correspondientes de las presentaciones. En tal caso, la Junta emitirá documentos a la parte no federal por servicio de entrega comercial o correo postal y a los CMS mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB.

(d) Los CMS pueden presentar una solicitud de revisión en forma electrónica mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB. En tal caso, los CMS también deben enviar una copia de la solicitud de revisión a la parte no federal por un servicio de entrega comercial o correo postal. Si la parte no federal presenta su respuesta a la solicitud de revisión de los CMS mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB, ambas partes deben realizar todas las presentaciones futuras mediante ese método y se considerará que han aceptado la notificación electrónica a través del sistema de presentación electrónica de la DAB.

(e) El envío de un documento a la Junta como adjunto de un correo electrónico (o en el cuerpo de un correo electrónico) no es un método de presentación electrónica permitido. La presentación electrónica en los casos de la Junta debe realizarse mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB.

Normas adicionales aplicables tanto a la presentación electrónica como no electrónica

(a) Si el último día del período para realizar una presentación cae en un día no laborable a nivel federal (un sábado, domingo, feriado, o un día que por ley o Decreto Ejecutivo se declare como día no laborable para los empleados federales), la presentación puede realizarse al siguiente día hábil federal.

(b) Las partes no deben presentar a la Junta documentación que ya se haya presentado al ALJ, puesto que esta documentación se transferirá por el ALJ a la Junta o estará a disposición de la Junta mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB, según corresponda.

(c) Una presentación (incluyendo la solicitud de revisión) no puede incluir como referencia un escrito o partes de un escrito que se haya presentado anteriormente al ALJ.

(d) Determinadas presentaciones escritas están sujetas a límites de páginas, a menos que la Junta acepte una petición de incrementar el número de páginas: escrito adjuntado a una solicitud de revisión: no debe tener más de 40 páginas; respuesta: no debe tener más de 40 páginas; réplica: no debe tener más de 20 páginas. En caso de mecanografiarse, la presentación debe ser a doble espacio, con al menos una pulgada de margen y el tamaño de la fuente no debe ser inferior a 12. No se incluyen la carta de presentación y los adjuntos en la cantidad de páginas.

Inicio del proceso de revisión

(a) Quién puede apelar. Conforme al Título 42 del C.F.R. § 498.80, cualquier parte puede apelar una sentencia o desestimación del ALJ ante la Junta.

(b) Representante. Un proveedor potencial, existente o futuro, tiene el derecho a ser representado por un abogado u otra persona ante la Junta (los gastos correrán por cuenta propia). Un representante debe presentar a la Junta una declaración firmada expresando que está autorizado para representar al proveedor potencial, existente o futuro, salvo que el mismo representante haya comparecido en los procedimientos ante el ALJ.

(c) Presentación de la apelación. Una parte que desee apelar la sentencia o desestimación del ALJ debe presentar una solicitud de revisión en un plazo de 60 días posteriores a la fecha de recepción de la sentencia o desestimación del ALJ, a menos que dicha parte presente una solicitud de prórroga por escrito que la Junta acepte por un motivo justificado que se haya demostrado. En caso de enviarse por correo la sentencia o desestimación del ALJ a las partes, es decir, si se envía mediante el servicio de entrega comercial o correo postal, la Junta considerará que una parte recibió la sentencia o desestimación del ALJ cinco días después de la fecha en la notificación de sentencia o desestimación, a menos que la parte demuestre que se recibió posteriormente o que la otra parte demuestre que se recibió antes. Consulte el Título 42 del C.F.R. §§ 498.82(a)(2), 498.22(b)(3). Si una parte consintió en aceptar la notificación de documentos mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB durante el procedimiento ante el ALJ, la fecha de notificación de la sentencia o desestimación del ALJ se considerará la fecha en que se carga al sistema de presentación electrónica de la DAB.

(d) Contenido de la solicitud de revisión. Su solicitud de revisión debe especificar los fundamentos de hecho y las conclusiones de derecho con los que esté en desacuerdo, y su fundamento para sostener que dichos fundamentos o conclusiones son infundados o incorrectos. La Junta espera que el fundamento de cada impugnación a un fundamento o conclusión en la sentencia o desestimación del ALJ se establezca en un párrafo o una sección por separado, y que los alegatos adicionales se enuncien de manera concisa. Por otro lado, según corresponda, cada alegato debe estar respaldado por citaciones precisas al registro y/o por citaciones precisas a las leyes, reglamentaciones u otras autoridades relevantes en las que usted se basa.

(e) Registro y acuse de recibo de la solicitud de revisión. Luego de recibir una solicitud de revisión, la Junta asignará un número de registro a la apelación y le enviará a las partes (por servicio de entrega comercial o correo postal, o en forma electrónica mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB, según corresponda) una carta que incluya un acuse de recibo de la apelación, describa los pasos restantes del proceso de apelación y cómo se desarrollará el registro en la apelación, y proporcionará información acerca de cómo comunicarse con la Junta en caso de tener alguna pregunta sobre los procedimientos de la Junta o el estado del caso.

Desarrollo del registro en la apelación

(a) Luego de que se haya registrado la solicitud de revisión, se remite a un panel de tres miembros de la Junta, uno de los cuales preside el desarrollo del registro de la apelación. El presidente de la Junta es asistido por un abogado del equipo al que pueden contactar las partes si tienen preguntas acerca del estado del caso o los procedimientos.

(b) El oponente de la parte que presentó la apelación debe presentar una respuesta. La respuesta debe presentarse en un plazo de 30 días posteriores a la recepción (por servicio de entrega comercial o correo postal o en forma electrónica mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB) de una copia de la solicitud de revisión. 

(c) La parte que presentó la solicitud de revisión debe presentar una réplica. La réplica debe presentarse en un plazo de 15 días luego de la recepción (por servicio de entrega comercial o correo postal o en forma electrónica mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB) de una copia de la respuesta.

(d) Si ambas partes presentaron una solicitud de revisión, la Junta puede estipular que las respuestas y réplicas de las partes se presenten simultáneamente.

(e) La Junta espera que una parte que necesite una prórroga para presentar la respuesta o réplica (o cualquier presentación adicional exigida por la Junta) presente una solicitud de prórroga antes de la fecha de vencimiento original, que incluya una declaración respecto a si la parte contraria objeta la prórroga solicitada, y que establezca los motivos de la solicitud. La Junta aceptará una prórroga únicamente por un motivo justificado que se haya demostrado.

(f) La junta no puede admitir pruebas en el registro que sean adicionales a las pruebas presentadas en la audiencia del ALJ o adicionales a los documentos considerados por el ALJ en caso de que se haya renunciado a la audiencia. Consulte el Título 42 del C.F.R. § 498.86(a).

(g) Por lo general, la solicitud de revisión, la respuesta y la réplica son las únicas adiciones al registro en la apelación. Una parte que desee comparecer ante la Junta para presentar un alegato oral debe solicitar dicha oportunidad a más tardar en el tiempo para realizar la última presentación estipulada en el párrafo (b) o (c) de esta sección y debe establecer el propósito de la comparecencia solicitada. Por lo general, cualquier procedimiento oral será realizado por el presidente de la Junta mediante teleconferencia.

Finalización del proceso de revisión

(a) La Junta revisará únicamente aquellas partes del registro ante el ALJ que hayan citado las partes o que la Junta considere necesarias para decidir la apelación. La Junta no considerará los asuntos no planteados en la solicitud de revisión, ni los asuntos que pudieran haberse presentado al ALJ, pero que no se presentaron.

(b) La Junta puede desestimar, denegar o aceptar la solicitud de revisión de los CMS. La Junta aceptará la solicitud de revisión de un proveedor potencial, existente o futuro, a menos que la Junta desestime la solicitud por los siguientes motivos: 1) la entidad solicita la desestimación; 2) la entidad no presentó oportunamente (ni demostró un motivo justificado para realizar una presentación tardía); 3) la entidad no tiene derecho a una revisión; o 4) una determinación o sentencia previa sobre los mismos hechos y derechos, y respecto a la misma cuestión, ha pasado a ser definitiva conforme a lo especificado en el Título 42 del C.F.R. § 498.83(b)(4). La Junta también puede remitir cualquier caso al ALJ, con las instrucciones correspondientes.

(c) La Junta ha adoptado el siguiente estándar de revisión. El estándar de revisión en relación con un problema de hecho controvertido es si la sentencia del ALJ se ve respaldada por pruebas sustanciales en el registro, en su totalidad. El estándar de revisión respecto a un asunto de derecho controvertido es si la sentencia del ALJ es errónea. Las bases para modificar, anular o remitir una sentencia del ALJ incluyen lo siguiente: el hallazgo de un hecho sustancial necesario para el resultado de la sentencia no se ve respaldado por pruebas sustanciales; una conclusión de derecho necesaria para el resultado de la sentencia es errónea; la sentencia es contraria a la ley o a las reglamentaciones aplicables; se cometió un error de procedimiento prejudicial (incluyendo un abuso de la discreción conforme a la ley o a las reglamentaciones aplicables).

La Junta debe emitir una sentencia, orden de desestimación o remisión al ALJ, según corresponda, a más tardar 180 días luego de que la Junta reciba la solicitud de revisión de una sentencia o desestimación del ALJ respecto a la denegación de una solicitud de inscripción. Título 42 del C.F.R. § 498.88(g).

(e) La sentencia u orden de desestimación de la Junta es vinculante a menos que:

• el proveedor potencial, existente o futuro, tiene derecho a una revisión judicial y presenta oportunamente una acción civil solicitando la revisión judicial de conformidad con el Título 42 del C.F.R. §§ 498.90 y 498.95, o
• la Junta vuelve a abrir o revisa su sentencia de conformidad con el Título 42 del C.F.R. § 498.102.

A los efectos de determinar cuándo debe presentarse una acción civil solicitando la revisión judicial, la fecha de recepción de la sentencia o desestimación de la Junta se considerará la fecha en que se carga al sistema de presentación electrónica de la DAB si la parte afectada consintió en recibir los documentos relacionados con la apelación mediante el sistema de presentación electrónica de la DAB.

Última revisión: 7 de febrero de 2012